JUDO CLUB DU CANTON D'ARCHIAC : site officiel du club de judo de ARCHIAC - clubeo

FICHE INDIVIDUELLE D'INSCRIPTION 2018/2019

2 août 2018 - 16:24

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Nom *_____________________________ Prénom *__________________ Sexe *_____

 

A Né (e ) le *______/_______/________ __à *___________________ Nationalité ______

Adresse *________________________________________________________________________

 

CP *_____________ Ville *__________________________________________ 

 

Tél/gsm/pro*___________________________________ Profession *(adultes) ________________

 

Email : _______________________________________________________________

*renseignements obligatoires

AUTORISATION PARENTALE : Je soussigné(e) Je soussigné,___________________________ Ayant autorité parentale sur l’enfant :             ___________________ autorise les responsables des cours, des stages, ou des déplacements en compétition et autres activités de la saison sportive, à prendre en cas d’accident, maladie, toute  décision d’ordre médical et chirurgical, en mes lieux et place, s’il leur est impossible de me joindre en temps voulu.

Certifie que mon fils ou ma fille est à jour de tous ses vaccins.

Je suis averti que mon enfant est sous ma responsabilité jusqu’au commencement des cours et dés la fin des cours. A ce titre, je dois m’assurer, à chaque séance d’entraînement, que le club est ouvert et que les cours sont bien  assurés. Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur du JUDO-CLUB du CANTON d’ARCHIAC. Les tarifs appliqués sont dus pour la saison et ne peuvent en aucun cas être remboursés même partiellement. En tant que pratiquant (e), après avoir pris connaissance, accepte de me conformer au règlement intérieur du Club.

De fournir un certificat médical mentionnant qu’il n’y aucune contre indication à la pratique du judo-jujitsu Taïso à l’entraînement ou en compétition.  Le certificat médical est obligatoire pour tous.

Pour ceux qui sont en possession du passeport sportif le CM est à faire dessus, avec la mention :

APTE A LA PRATIQUE DU JUDO EN COMPETITION.

Jusqu’à ce que votre certificat médical soit joint à ce formulaire, aucun accès au tatami ne sera autorisé.

Je reconnais qu’il m’appartient, si je le désir, de contacter personnellement pour lui (elle) une Assurance Accident ou Responsabilité civile complémentaire de l’assurance incluse dans la licence fédérale.

Je déclare garder l’entière responsabilité des actes de mon enfant.

Droit à l'image : Je soussigné(e) ___________________________________ (prénom et nom du représentant légal) autorise la prise de vues (photos, vidéos) de moi-même/mon enfant (rayez la mention inutile). Celles-ci pourront être utilisées dans le cadre de la correspondance ou peuvent illustrer des activités sportives ou publicitaires de Judo club du canton d’Archiac à des fins de promotion de l'association ou dans un but strictement pédagogique ou éducatif. 

 

 

Responsable Légal (si nécessaire):  Père  Mère  Autre personne

Nom :................................................Prénom :............................. PROFESSION :

Adresse :....................................................................................................................................................

Téléphone :...............................................Email :.....................................................................................

Personnes à prévenir en cas d'accident :

Père lieu de travail :............................................................Tél :..............................................................

Mère lieu de travail :...........................................................Tél :..............................................................

Médecin de famille :...........................................................Tél : ----------------------------------------------

Tout dossier ou information incomplète ne permettra pas au compétiteur de participer aux animations, compétition.

Ecrire à la main : lu et approuvé                                   Date                                                                                Signature                                                          

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  • 4 Supporters